Как нам перестроить Минздрав или на чем спотыкается медицина. Часть 1

  Начиная с 2006 года, когда был принят национальный проект «Здоровье», государство  вкладывает  огромные деньги в бесплатную как будто бы медицину. Общие расходы по этой части из всех  федеральных и региональных источников в 2015-ом  приблизятся к четырем триллионам  рублей. В  одном Хабаровском крае за  истекшие годы построены десятки поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктов, поднялись корпуса  сердечно-сосудистого, перинатального центров, самые передовые технологии пришли в онкологичский центр, скромно, но все-таки  подросли зарплаты у участковых терапевтов и специализированных врачей.  Вернувшись в 2012-ом в президентское кресло,  Путин потребовал от федерального Минздрава и губернаторов ежегодного снижения заболеваемости и смертности. Губернаторы, видимо, под предлогом выполнения этой задачи,  добились передачи в их полное ведение медицинских муниципальных учреждений. То есть отняли у местного самоуправления одну из жизненно важных функций, однако  качество первичной медико-санитарной помощи, от которой в решающей мере зависит  здоровье и долголетие большинства русских людей, ничуть не улучшилось. Скорее наоборот. Почему?– давайте попробуем разобраться на примере того, что представляет собой государственная  медицина в моем  Хабаровском крае, далеко, кстати, не самом худшем на просторах нашей необъятной страны.

Крутые клиники и забытые  поликлиники

  За гарантированную бесплатную медицину в Хабаровском крае с  2014-го года всецело  отвечает краевое министерство здравоохранения, возглавляемое вот уже восемь  лет Александром Витько. В прежние годы  данное министерство занималось в первую очередь краевыми больницами и специализированными центрами.  Муниципальной низовой медицине оставляли примерно  столько, чтобы не дать ей преждевременно умереть. Отсюда такая пропасть  между  впечатляющими  возможностями федеральных, краевых центров – с одной стороны,   и   слабой профилактикой, вкупе  с несвоевременным выявлением и лечением   наиболее распостраненных  болезней на первичном медико-санитарном уровне , –с другой.  Да, жители соседних областей и краев, при серьезных заболеваниях предпочитают лечиться в лучших хабаровских клиниках,  однако в обычных больницах и поликлиниках  края ощущается острая  нехватка специалистов на начальном этапе медпомощи, что наряду с  пагубными  привычками, недоброкачественным питанием, ухудшающейся экологией  негативно влияет на  заболеваемость и смертность  всех слоев населения.

Виталий Коваленко: на ранней стадии выявляется всего лишь половина

всех онкобольных

По  данным доктора медицинских  наук Виталия Коваленко за 2014-ый год в Хабаровском крае зарегистрировано пять с половиной тысяч новых онкобольных, ежегодно их численность возрастает на 1.5–2%. Диспансеризация проводится  не ежегодно, как требуется , а  раз в три года, с недостаточно глубоким изучением   органов человека , без использования знаменитых томографов, которых в обычных поликлиниках нет. Без единой  связки между первичной и   высокотехнологичной помощью  с прицелом на профилактику ,  на ранней стадии выявляется лишь 52% от всех онкобольных.  И так по всем направлениям. Многие  хабаровчане с запущенными  недугами по-прежнему  выстраиваются в длинные очереди к бесплатным врачам,  не дождавшиеся  платят  в надежде  на  исцеление или  преждевременно уходят из жизни. Не перевелись случаи грубого, хамского, бездушного и, чего уж греха таить,  вымогательского отношения к пациентам.  В целом минздравовская система построена так, что при донельзя ослабленной первичной  медпомощи и зачаточной профилактике формируется мощный поток больных,  направляемый в специализированные больницы и далее в высокотехнологичные клиники. Те, в свою  очередь, при существующей системе их финансирования  заинтересованы в том, чтобы народ  почаще болел. Астрономические бюджетные  суммы тратятся  на супернавороченное медоборудование специализированных клиник, за лечение на котором потерявшие здоровье хабаровчане нередко вынуждены платить изрядные суммы. Меньше половины этих затрат с лихвой  хватило бы для  налаживания полноценной охраны здоровья  всего населения на первичном медико-санитарном уровне и радикального снижения числа  заболевших , но чем бы тогда занимались региональные и федеральные генералы от медицинской «бесплатной»  отрасли, жаждущие  распоряжаться миллиардами долларов как из бюджета, так  и из  растущего объема платных услуг ?

  Сложилось расхожее мнение, что ежели государство  даст «медицинской отрасли»  больше денег, и закрутит административные гайки, то  она  заработает как  часы. Однако при сохранении дискредитировавших себя принципов  финансирования  по количеству пролечиваемых  больных,  медучреждения, даже при самых высоких страховых расценках за оказываемые ими услуги,  снижать заболеваемость и смертность не в состоянии. Ведь если   больница вылечит,  к примеру,  больных  пневмонией, меньше , чем  запланировано ей фондом обязательного медстрахования, то, соответственно,  заработает меньше денег .  А если пролечит  больше, то  ФОМС  не заплатит, если это не экстренные больные. Но лечить-то все равно  нужно!   В прошлом году федеральный минздрав перевел поликлиники на  финансирование по подушевым нормативам, и  теперь за такое благодеяние, как снижение числа заболевших, денег с них  не высчитывают. В то же время  больничные стационары остаются с   тарифно-плановым финансированием и при уменьшении количества пациентов несут убытки. До тех пор, пока в единый подушевой норматив  наряду с поликлинической не включат  стационарную помощь. Экспериментальный опыт в различных городах  нашей страны показал, что при достаточном подушевом  нормативе  в виде кредита рядовой больнице, включающей поликлинику, а еще лучше напрямую семейному участковому доктору,  – чем меньше мы  болеем и занимаем больничные койки, тем больше  остается средств  на профилактику и здоровье. 

   В  Хабаровске  кафедра семейной медицины   медуниверситета подготовила сотни семейных врачей, а семейной медицины  в крае как не было так  и нет.  Ее  забалтывают и спускают на тормозах околомедицинские бюрократы, ведь при  усилении первичного уровня  тратить  по своему  усмотрению колоссальные бюджетные средства   у  них уже не получится. Львиная часть медицинских денег станет аккумулироваться внизу, а не крутиться в  загадочных и заоблачных высях.  Семейный врач, имея подушевые кредиты и  оборудованный как следует офис непосредственно на своем участке ,  сможет следить за здоровьем каждого  подопечного,  и если кто-нибудь всерьез заболеет, определять его  передвижение  по лечебным учреждениям и оплачивать им за его лечение чрез семейную поликлинику.  Сегодня участковые терапевты  узнают о нашем существовании, только  когда мы попадаем к ним на прием. А  если  сразу на больничную койку, то даже не вспоминают   из-за отсутствия  взаимной  ответственности за наши судьбы   между первичным уровнем медицинской помощи (амбулатории и больницы), ее вторым уровнем (специализированные больницы), и  третьим  (высокотехнологичные клиники) .  Характерный случай из  жизни. Три года назад , когда у меня пропал голос, операцию на моем горле  выполнил с присущим  ему  блеском  замечательный хабаровский  хирург Юрий  Дерягин. Операция едва не сорвалась из-за отсутствия в моей родной 11-ой поликлинике штатного кардиолога, дающего допуск к хирургическому вмешательству под наркозом.

    28  апреля текущего года на  расширенном совещании краевого правительства  хабаровский губернатор Вячеслав Шпорт  потребовал улучшить ситуацию в первичном амбулаторном звене и  подверг критике профильного министра Александра  Витько, который  после этого засучил рукава и … принялся менять главных врачей.

Министр здравоохранения Хабаровского края Александр Витько

 состоянием своей отрасли в целом доволен

    Свои посты оставили  руководители  нескольких краевых медицинских учреждений в самом Хабаровске и в отдаленных, сельских районах. В их числе хорошо знакомый мне по Советской Гавани  Юрий Михайлович Егоренко – заслуженный работник здравоохранения,   отпахавший  там четверть века главным врачом  районной больницы,  40 лет хирургом-онкологом и своими руками    прооперировавший не одну тысячу пациентов. «Поводом для моего снятия, –говорит он,– явилось ЧП в больничной палате, когда лежавший там в одиночестве с переломами после   ДТП пьяный пешеход под утро  закурил прямо в постели, устроил пожар и, по недосмотру персонала,  сгорел. В хирургическом отделении не было сигнализации, которую  собирались установить вместе с запланированным капитальным ремонтом, чтобы не платить  дважды, но обещанные средства   ни в прошлом, ни  в этом году минздрав края  не выделил. Хотя  я очень надеялся, что с переходом из муниципального подчинения в краевое районные больницы будут получать значительно больше средств». Разочарование Юрия Егоренко можно понять, ведь совокупное  финансирование краевого здравоохранения  в 2015-ом по сравнению с 2014-м  возросло в совокупности с 32 до 35,6 миллиардов рублей, однако краевой министр Витько на голубом  глазу  разглагольствует о  вынужденных ограничениях в  условиях кризиса, который, судя по данным цифрам, принес его ведомству не сокращение, а увеличение финансирования более чем на десять процентов! 

Новый курс или сотрясание воздуха?

  Большинство главврачей  уволили  в связи с имевшими место жалобами на их подчиненных со стороны недовольных   граждан.  Поскольку  в каждом  крупном учреждении  какие-то  нарушения со стороны персонала , также как и жалобы на него,  неизбежны, то при  желании  снять любого начальника  по формальным основаниям   всегда есть за что.  Но  является  ли его замена насущно необходимой, и в каких условиях ему приходится выполнять свой профессиональный долг?  Ведь когда  люди  в белых халатах едва сводят концы с концами,  у них нет  жилья, они безвылазно на работе, ее условия ниже плинтуса, их профессия не престижна,  и они  не дорожат своим местом – требовать  от  них   сбережения и преумножения  нации, а это самое большое наше богатство,– равносильно сотрясанию воздуха.  

Кандидат медицинсских наук Геннадий Петров: супердорогие технологии

радикально снизить заболеваемость и смертность не могут.

Это под силу только первичному звену.

  «По-хорошему  оздоровление краевой медицины после справедливой критики губернатора нужно начинать не с кадровых зачисток и не с назначения виноватых,    а с гласного и свободного обсуждения  ее болевых точек , с привлечением  рядовых медиков, ведущих специалистов, ученых, преподавателей  и  представителей населения, – говорит  заведующий кафедрой детской хирургии хабаровского медуниверситета Геннадий  Петров, которого отстранили от должности главврача Деткой краевой больницы в мае этого года.– Результатом такой откровенной  дискуссии явилась бы консолидация медицинской общественности, ее взаимопонимание со всеми слоями общества,  выработка  согласованной  с ними   стратегии развития краевого здравоохранения и практических  мер  по модернизации всех лечебных учреждений. Ничего подобного со стороны краевого минздрава перед принятием государственной программы развития  здравоохранения   Хабаровского края на 2013–2020 годы со стороны краевого минздрава предпринято не было. Не случайно многие  положения этой программы носят декларативный общий  характер. Не имея четкой концепции , скажем, по детскому здравоохранению, краевой минздрав  выступает за  организационное слияние    детских  медцентров   Хабаровска различных  уровней.  Тогда  и без того ограниченные ресурсы пойдут не на профилактику и уменьшение потока больных, а  на новую управленческую  структуру.  В краевой госпрограмме черным по белому прописан приоритет профилактики и первичной медико-санитарной помощи, а краевой минздрав  продолжает по прежнему закупать супердорогие технологии,  такие как ядерный онкологический ПЭТ-центр за полтора миллиарда,     откладывать в долгий ящик кричащие  проблемы поликлинической помощи, и при этом требовать от нее улучшения показателей ».

  К сказанному Петровым стоит добавить, что в  краевой госпрограмме  ничего не сказано о  специфике первичной медпомощи   отдельно  для городских условий  Комсомольска, Хабаровска и отдельно для   сельских, лесных, рыболовецких районов. Разница между  крупным городом и  таежной, сельской   глубинкой настолько  существенна, что  не учитывать ее при формировании нового облика краевого здравоохранения равносильно строительству дома без знания плана местности.   Не секрет, что когда  село остается без фельдшера, а  поселок без терапевта, хирурга, стоматолога, гинеколога  и т.д., то их жители, в первую очередь молодые семьи с детьми,  начинают  оттуда съезжать. Если мы  хотим  обживать дальневосточную землю, а не собираться всем скопом  в  краевом центре с последующей эвакуацией в  Краснодар, нам нужна сильная сельская медицина, однако в принятой госпрограмме такая задача  даже не ставится. По данным постановления  краевого правительства от 24 декабря 2013 года  N 452-пр обеспеченность сельского населения врачами по краю почти в пять раз ниже , чем городского, и обеспеченность средним медперсоналом –почти в два раза .  Этот разрыв  в 2016-ом  собираются увеличить и одновременно снизить  «сельскую» смертность. Каким образом?– для меня большая загадка.

В И К Т О Р    М А Р Ь Я С И Н , город Хабаровск (продолжение следует)