О Влиянии Ультразвука На Плод. УЗИ.

Когда я была беременна своим первым ребенком в 1990 году, я решила не проходить никакого обследования. Это было достаточно необычным решением, т.к. мой партнер и я – врачи, и сами проводили обследование беременных – довольно неумело, но иногда с пользой – проходя подготовку по специальности «Врач общей практики – акушер» несколькими годами ранее.

Что повлияло на меня больше всего? Мое чувство, что я как мать потеряю что-то важное, если позволю кому-либо исследовать моего ребенка. Я знала, что если появится малейшая проблема или неопределенность – а это достаточно распространено – то я буду обязана возвращаться снова и снова, и через некоторое время я бы стала ощущать, что ребенок принадлежит системе, а не мне.

В последующие годы я родила еще трех детей, не делая УЗИ во время беременности, и прочла множество статей и исследовательских материалов по ультразвуку. Ничто из прочитанного не заставило меня пересмотреть свое решение. Несмотря на то, что УЗИ иногда может быть полезно при возникновении подозрений, связанных со специфическими проблемами, мое заключение таково: УЗИ в лучшем случае неэффективно, а в худшем – опасно, если используется в качестве рутинного исследования каждой беременной женщины и ее ребенка.

Прошлое и настоящее ультразвука

Ультразвуковое исследование было разработано во время Второй мировой войны для обнаружения вражеских подводных лодок, а в последствии использовалось в сталелитейной промышленности. В июле 1955 года хирург из Глазго Йен Дональд взял промышленную установку и начал эксперименты с абдоминальными опухолями, вырезанными им у пациентов, используя бифштексы в качестве контрольных образцов. Он открыл, что различные ткани дают различный рисунок ультразвукового «эха». Это привело его к осознанию, что ультразвук представляет революционный способ, позволяющий заглянуть в некогда таинственный мир растущего младенца.

Эта новая технология быстро распространилась в клиническом акушерстве. Коммерческая аппаратура стала доступна в 1963 году, и к концу 70-х УЗИ стало рутинной частью акушерского осмотра. Сегодня УЗИ рассматривается как безопасное и эффективное. Данное исследование стало обрядом посвящения для беременных женщин в развитых странах. Здесь, в Австралии, подсчитано, что 99% младенцев подвергались УЗИ по меньшей мере один раз во время беременности – в большинстве своем в качестве рутинного пренатального исследования (RPU) на сроке от 4 до 5 месяцев. В США, где расходы ложатся на страховщика или частное лицо, исследование проходят около 70% беременных женщин.

Тем не менее, озабоченность безопасностью и бесполезностью УЗИ возрастает. Британская активистка движения в защиту прав потребителей Беверли Бич назвала RPU «величайшим неконтролируемым экспериментом в истории», а База данных Кокрановского Сотрудничества (Cochrane Collaborative Database) – имеющая исключительный авторитет в медицине – заключает, что … с точки зрения существенного измерения результата, такого как перинатальная смертность [число младенцев, умерших незадолго до или после рождения], рутинное использование ультразвука не может продемонстрировать никакого явного преимущества в качестве своего следствия.

Это представляется слишком маленькой наградой при возникающих гигантских расходах. В 1997 году, например, Австралийским федеральным правительством было выплачено 39 миллионов долларов за УЗИ беременных – огромные средства в сравнении с 54 миллионами на все остальные акушерско-медицинские расходы. Эта цифра не включает дополнительные расходы, оплаченные самими женщинами. В США, если бы каждая беременная женщина единожды проходила рутинное УЗИ, расходы бы оценивались в 1,2 миллиарда американских долларов.

Сегодняшняя ситуации не изменилась ни по одному из пунктов.

В 1999 году в отчете комитета Сената «Качая колыбель» было рекомендовано провести официальную оценку затратных процедур рутинного УЗИ. Были также даны рекомендации о разработке руководства по безопасному использованию акушерского ультразвука, а также о разработке стандартов подготовки ультрасонографистов (см. ниже). До сих пор ни одна из этих рекомендаций не была выполнена.

Что такое ультразвук?

Термин «ультразвук» относится к звуковым волнам сверхвысокой частоты, используемым в диагностических целях. Эти волны распространяются со скоростью от 10 до 20 миллионов циклов в секунду, в отличие от 10 до 20 тысяч циклов в секунду для слышимого звука. Ультразвуковые волны излучаются передатчиком (та часть аппаратуры, которая прикладывается к телу), и из рисунка отраженных «эхо»-волн выстраивается картинка нижележащих тканей. Твердые поверхности, такие как кость, отражают более сильное эхо, чем мягкие ткани или жидкости, придавая костяному скелету белый цвет на экране.

В обычных аппаратах УЗИ используются импульсы ультразвука, длящиеся только долю секунды, а во время интервала между волнами аппаратура распознает отраженное эхо. В противоположность этому, техника допплера, используемая для специальных обследований, фетальных мониторов и ручных фетальных стетоскопов излучает продолжительные волны, давая значительно больший уровень воздействия, чем «пульсовый» ультразвук. Многие женщины не осознают, что маленькие аппараты для прослушивания сердечного ритма их младенцев на самом деле используют допплер-ультразвук, хотя бы и низкого уровня воздействия.

В последние годы ультрасонографисты стали использовать вагинальное ультразвуковое исследование, при котором передатчик помещается высоко во влагалище, намного ближе к развивающемуся телу. Этот метод используется преимущественно на ранних сроках беременности, когда сканирование через стенку брюшины не может дать качественного изображения. Однако, во время вагинального УЗИ уровень воздействия будет высоким, т.к. пока еще нет достаточного количества промежуточной ткани, защищающей младенца, находящегося на уязвимой стадии развития. Вагинальное УЗИ не является приятной для женщины процедурой. Термин «диагностическое изнасилование» был введен в практику в целях описания тех чувств, которые испытывают некоторые женщины во время вагинального обследования.

Еще одним недавним применением ультразвука стал тест на прозрачность шейной складки, при котором примерно на третьем месяце беременности измеряется толщина шейной складки на задней части головы младенца. Толстая шейная складка может говорить о синдроме Дауна у ребенка со статистической вероятностью.

Когда риск для ребенка оценивается более 1:250, рекомендуется проведение более точного исследования, включающего в себя взятие части тканей ребенка путем амниоцентеза или пробы ворсинчатого хориона. Около 19 из 20 детей, у которых был установлен «высокий риск» в результате теста на прозрачность шейной складки, не будут иметь синдрома Дауна, а их матери испытают несколько недель ненужного беспокойства.

Тест на прозрачность шейной складки не выявляет всех младенцев, пораженных синдромом Дауна. (Для получения большей информации о пренатальных исследованиях см. статью Сары «Пренатальный диагноз: технологический триумф или ящик Пандоры», включенную в ее готовящуюся книгу).

Информация, получаемая в результате УЗИ

Во время беременности ультразвук используется в двух основных целях: подробно исследовать возможную проблему на любом сроке беременности или в качестве рутинной процедуры примерно в 18 недель.

Например, если на раннем сроке появляется кровотечение, УЗИ может определить неизбежно ли невынашивание. Далее во время беременности УЗИ может использоваться, если малыш не растет, или когда есть подозрение относительно ягодичного/ножного предлежания или двойни. В таких случаях информация, полученная в результате УЗИ, может быть очень полезна в принятии решений для женщины и тех, кто за ней ухаживает. Однако использование рутинного пренатального исследования (RPU) более противоречиво, т.к. оно подразумевает обследование всех беременных женщин в надежде на лучший результат для некоторых матерей и детей.

Сроки рутинных обследований (18-20 недель) выбраны по прагматическим соображениям. В эти сроки можно установить достаточно точную ПДР – хотя определение сроков более точно на ранних сроках беременности, когда малыши меньше всего различаются по размеру – и младенец достаточно велик, чтобы можно было рассмотреть аномалии, поддающиеся определению при помощи ультразвука. Тем не менее, на этом сроке ПДР (предполагаемая дата родов) имеет точность с погрешностью в плюс-минус неделю, а некоторые исследования предполагают, что ранний осмотр или расчеты, основанные на менструальном цикле женщины, могут быть так же точны, как RPU.

И в то время как многие женщины удовлетворены нормальными результатами исследования, RPU на самом деле выявляет только от 17 до 85% серьезных аномалий, обнаруживаемых при рождении у 1 из 50 младенцев. Недавнее исследование, проведенное в Брисбене, показало, что УЗИ в большинстве женских больниц пропускает около 40% отклонений в развитии, т.к. большинство из них сложно либо невозможно распознать. Основные причины умственной неполноценности, такие как ДЦП или синдром Дауна, вряд ли можно обнаружить во время рутинной процедуры, также как и аномалии развития сердца и легких.

Когда аномалия обнаружена, существует маленький шанс, что результат исследования окажется ложно-положительным, когда диагноз, поставленный по УЗИ неверен. Обзор, проведенный в Великобритании, показал, что для одного из 200 младенцев, абортированных по причине серьезных аномалий, диагноз по результатам аутопсии оказался менее серьезным, чем предполагалось по результатам УЗИ, и прерывание беременности было, вероятно, необоснованным. В этом обзоре 2,4% неабортированных младенцев с диагнозом «серьезные пороки развития» имели состояние значительной пере- или недо-диагностики.

Существует также много случаев ошибки с более мелкими аномалиями, что может вызывать беспокойство и вести к повторным исследованиям, и есть некоторые состояния, которые спонтанно разрешались сами собой.

Наряду с ложно-положительными, существуют также неопределенные случаи, когда результаты УЗИ не могут быть легко расшифрованы, и результат для младенца неизвестен. В одном исследовании, включавшем женщин из группы высокого риска, почти 10% результатов были неопределенными. Это вызывает огромное беспокойство женщины и ее семьи, а тревога может не быть облегчена рождением нормального ребенка. В этом же исследовании у матерей с «вопросительными» диагнозами беспокойство сохранялось в течение трех месяцев после рождения их детей.

В некоторых неопределенных случаях сомнения могут быть разрешены путем дальнейших исследований, таких как амниоцентез. В такой ситуации возможно ожидание результатов до двух недель, в течение которых матери приходится решать, прерывать ли ей беременность, если аномалия будет выявлена. Даже те матери, что получили удовлетворительные результаты, чувствовали, что этот процесс вмешался в их отношения с малышами.

Наряду с оценкой ПДР и проверкой на наличие серьезных аномалий, RPU может также выявлять низкое прикрепление плаценты (плацента превия) и наличие более одного ребенка на раннем сроке беременности. Однако, 19 из 20 женщин, у которых была выявлена плацента превия на раннем сроке, будут волноваться беспочвенно: плацента достаточно сильно поднимется и не будет причиной проблем при родах. Более того, выявление плацента превия во время RPU не является более безопасным, чем ее выявление во время родов. Никаких улучшений результатов не было получено во время многочисленных беременностей. Основное большинство плацента превия будет выявлено до родов даже без RPU.

Биологическое влияние ультразвука

Известно, что ультразвуковые волны оказывают влияние на ткани двумя основными способами. Прежде всего, луч вызывает разогрев задействованной области примерно на один градус Цельсия. Это считается незначительным на основании того, что тело в целом нагревается при беременности. При этом безопасным считается повышение температуры на 2,5 градуса Цельсия.

Вторым признанным влиянием является образование полостей, при котором наполненные газом маленькие карманы, существующие внутри тканей млекопитающих, вибрируют и затем лопаются. В этом случае

… температуры газа во много тысяч градусов Цельсия создают широкий спектр химических продуктов, некоторые из них могут быть потенциально токсичны. Эти искаженные процессы могут вызываться микросекундными импульсами такого же рода, как те, что используются для медицинской диагностики…

Бреннан с коллегами сообщает, что подвергание мышей воздействию доз ультразвука, типичных в акушерстве, вызывало снижение уровня деления клеток на 22% и удвоение уровня aptosis или запрограммированной смерти клеток в клетках тонкого кишечника.

Моул комментирует:

Если воздействие ультразвука… вызывает смерть клеток, то практика УЗИ на сроке 16-18 недель будет вызывать потерю нейронов (клеток мозга) с маленькой вероятностью замещения потерянных клеток… Уязвимость связана не с пороками развития, а с аномалиями развития, приводящими к психическим дефектам, вызываемым общим снижением числа функционирующих нейронов в будущих полушариях мозга.

Обследования людей, подвергавшихся воздействию ультразвука, показали, что возможными неблагоприятными реакциями могут быть преждевременная овуляция, преждевременные роды или невынашивание, низкий вес при рождении, худшее состояние при рождении, перинатальная смерть, дислексия, задержка речевого развития и повышение вероятности рождения левши. Ведущая левая рука в иных условиях рассматривается как маркер повреждения развивающегося мозга. Одно австралийское исследование показало, что младенцы, подвергавшиеся воздействию 5 и более допплер-УЗИ, были на 30% более склонны к задержке внутриутробного развития – состоянию, для определения которого часто используется УЗИ.

Два длительных контролируемых рандомизированных исследования, в течение которых сравнивалось развитие детей с 8 до 9 лет, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию УЗИ, не выявили измеримого влияния от данной процедуры. Однако, как отмечают авторы, интенсивность излучения современной аппаратуры во много раз выше, чем в 1979-1981гг. Далее, у большей части испытуемых одного исследования, время проведения УЗИ было всего три минуты. Очевидно, что в данной области требуются дополнительные исследования, в частности в области допплера и вагинального УЗИ, при которых уровень воздействия гораздо выше.

Другой проблемой в изучении влияния ультразвука является гигантский разброс выходной частоты, или дозы, возможный на одном аппарате. Современная аппаратура может давать сравнимые ультразвуковые изображения при использовании как низкой дозы, так и дозы, превышающей ее в 5 000 раз. А стандартов, которые бы обеспечивали применение самой низкой дозы – не существует. По причине сложности аппаратуры, трудно даже качественно определить дозу во время каждого конкретного исследования. В Австралии такое обучение добровольное, даже для акушеров, а навыки и опыт специалистов широко различаются.

Вывод относительно безопасности ультразвука в исследованиях с участием людей, опубликованный в мае 2002 года в престижном американском журнале «Эпидемиология», гласит:

… может существовать связь между пренатальным воздействием УЗИ и неблагоприятным результатом. Некоторые подтвержденные данные включают ограничение роста, задержку речи, дислексию и леворукость, связанную с воздействием ультразвука. Требуется проведение продолжительных исследований для оценки потенциальных неблагоприятных последствий воздействия ультразвука во время беременности. В этих исследованиях следует производить замеры акустического выходного сигнала, времени воздействия, числа воздействий в расчете на одного человека и фиксировать сроки беременности, на которых производилось воздействие.

Женщины и их опыт прохождения УЗИ

С женщинами не консультировались ни на какой стадии разработки этой технологии, и предполагается, что их опыт и пожелания совпадают с медицинскими сведениями, предоставляемыми УЗИ или являются менее важными. Например, сторонники RPU полагают, что ранняя диагностика и/или прерывание беременности благотворно сказывается на женщине и ее семье. Однако, обнаружение серьезной аномалии во время RPU может привести к очень сложному процессу принятия решения.

Некоторые женщины, соглашающиеся на УЗИ, не осведомлены о том, что могут получить сведения о своем ребенке, которые им не нужны, т.к. они не рассматривают возможность прерывания беременности. Другие женщины могут чувствовать давление по поводу прерывания беременности, либо, по крайней мере, ощущать эмоциональное дистанцирование от своего «ненормального» ребенка.

Более того, нет доказательств того, что женщины, выбравшие прерывание беременности, чувствуют себя лучше психологически в долговременной перспективе, чем женщины, чьи дети умерли при рождении. Фактически, есть предположения, что в некоторых случаях дело обстоит как раз наоборот. И когда выбор падает на прерывание беременности, женщины не склонны делиться своей историей с другими и испытывают значительное чувство вины и боль от осознания того, что они сами выбрали эту потерю.

Когда обнаруживаются незначительные аномалии – которые могут иметься, а могут и не иметься при рождении, как это было показано выше – женщины могут чувствовать, что у них отняли какую-то часть удовольствия от беременности.

Опыт женщин, связанный с прохождением УЗИ и других диагностических пренатальных обследований (например, амниоцентеза) вдумчиво представлен в книге «Сомнительная беременность» Барбары Кац Ротман. Автор документирует душевную боль, через которую проходят женщины, когда проводятся сложные диагностические процедуры – некоторым женщинам требуются годы на ее преодоление. Автор полагает, что значительное число обследований, предлагаемых в настоящее время с целью выявления аномалий, может заставить каждую женщину чувствовать, что ее беременность «сомнительна» до тех пор, пока она не получит удовлетворительные результаты.

По моему мнению, УЗИ также представляет еще один способ, при котором глубокое внутреннее знание, которые есть у матери о своем теле и своем ребенке, становится второстепенным по отношению к технологическим сведениям, получаемым «экспертом» при помощи аппаратуры. Таким образом, «культ эксперта» запечатлевается с самых ранних недель жизни.

Более того, рассматривая ребенка как отдельное существо, УЗИ искусственно разделяет мать и ребенка задолго до того как это разделение станет психологической или физической реальностью. Это еще в большей мере подчеркивает почитаемый нашей культурой индивидуализм, преобладающий над взаимностью, и создает предпосылки для возможного – но с моей точки зрения искусственного – конфликта интересов матери и ребенка во время беременности, рождения и родительства.

Выводы и рекомендации

Я призываю всех беременных женщин тщательно подумать, прежде чем соглашаться на проведение рутинного УЗИ. Эта процедура не является обязательной, несмотря на то, что говорят некоторые врачи, а риски, преимущества и последствия обследования следует рассматривать для каждой матери и ребенка в соответствии с их конкретной ситуацией.

Если вы согласитесь на процедуру, сообщите врачу, какие сведения вы хотите услышать, а какие – нет. Пусть ваше обследование проводит опытный квалифицированный специалист (обычно это означает выполнение не менее 750 УЗИ в год). Скажите ему, что вы хотите, чтобы процедура была как можно короче. Попросите его заполнить бланк и подписать его, либо сообщить сведения вам (в соответствии с тем, как это указано выше).

Если выявлена аномалия, обратитесь за консультацией и вторым мнением так скоро, насколько это представляется разумным. И помните, что это ваш ребенок, ваше тело и ваш выбор.